地球温暖化対策募金お申し込み ： お問い合せ  
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募金口数をお書き下さい 例：５口  *
お振込み方法 * 銀行(三菱東京UFJ銀行)へのお振込みを希望
(最寄りの銀行または郵便局などより指定の口座へお振込み頂きます。口座名、口座番号等はメールにてお知らせいたします。)
郵便振替を希望(５口以上の方のみ)
(最寄りの郵便局よりお振替頂きます。お振替用紙はこちらから郵送いたします。手数料は無料ですが５口からとさせて頂きます。)
ご職業は？ *
ご年齢は？ *
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募金された方のお名前(ニックネーム)をHP上で掲載してもよろしいですか？
※企業・団体名等の掲載は１０口以上とさせていただきます。 * 		本名での掲載を希望
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掲載を拒否
「ニックネームを希望」を選択された方 希望するニックネームを全角１０文字以内(半角可)でご記入下さい。
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ご連絡先 郵便番号(例　000-0000)  *
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